Dr Kręgielska-Narożna: Tak nie wygląda leczenie otyłości. Unikajmy wagocentryzmu

Katarzyna Pinkosz: Osoby z nadwagą i otyłością często słyszą, żeby jadły mniej, więcej się ruszały, to schudną. Recepta wydaje się bardzo prosta, ale – jak widać – nie jest to tak proste, skoro w Polsce przybywa osób z nadwagą i otyłością. Czy wystarczy mniej jeść i więcej się ruszać, by pozbyć się choroby otyłościowej?

Dr n. o zdr. Matylda Kręgielska-Narożna, Katedra Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu: Nie ma prostej recepty na chorobę otyłościową. To choroba niezwykle złożona. Z jednej strony kluczowym mechanizmem prowadzącym do spadku masy ciała jest osiągnięcie deficytu energetycznego (czyli spożycie mniejszej ilości kalorii niż to wynika z zapotrzebowania energetycznego), a z drugiej strony jest to w dzisiejszych czasach niezwykle trudne ze względu na środowisko, w jakim żyjemy.

Mówimy o środowisku obesogennym, w którym mamy bardzo łatwy dostęp do żywności, często wysokoprzetworzonej. Jesteśmy stale zachęcani do kupna smacznej i kalorycznej żywności, w różnej formie i to stymuluje nadkonsumpcję. Jednocześnie pozyskiwanie żywności nie wiąże się dziś z istotnym wydatkiem energetycznym. Wystarczy zrobić zakupy, podjeżdżając samochodem do marketu albo zamówić żywność do domu. Sytuację dodatkowo komplikują liczne zaburzenia hormonalne i metaboliczne, które towarzyszą otyłości i utrudniają jej leczenie. Zaburzenia te wpływają na równowagę energetyczną, spowalniają metabolizm, powodują nieprawidłowości w odczuwanie głodu i sytości. Problemem w tej grupie może być też nieprawidłowa pod względem ilościowym, jakościowym i funkcjonalnym biota jelitowa. Wszystkie te czynniki znacząco utrudniają proces zdrowienia i pokazują jednoznacznie, że choroba jest złożona i warunkowana wieloma czynnikami.

Nie można więc mówić: „Jedz mniej, więcej się ruszaj”?

Nie. Niestety pacjenci bardzo często to słyszą, co więcej sami często uważają, że wystarczy „mniej jeść i więcej się ruszać”, że rozwiązanie jest proste i zależy tylko od nich. W przypadku niepowodzeń rodzi to silne poczucie winy. Pacjenci często określają się jako osoby o „słabej woli”. Warto zrozumieć otyłość, zrozumieć, że to niezwykle złożona choroba.

Jednak jako specjalista żywienia i dietetyki widzi Pani doskonale, że często popełniamy wiele błędów, jeśli chodzi o żywienie. Jakie są te najczęstsze, jeśli chodzi o nasze wybory żywieniowe?

Oczywiście. Zrozumienie, że otyłość to choroba złożona i nie prosta w leczeniu nie oznacza, że mamy stać z założonymi rękoma. Mimo, że żyjemy w środowisku obesogennym, mamy możliwości podejmowania lepszych i gorszych decyzji w zakresie żywienia, które wpływają korzystnie lub nie na masę ciała.

Pośród naszych głównych błędów, na pierwszym miejscu wskazałabym nadmiar spożywania cukrów prostych. To obecnie w Polsce plaga. Spożywamy bardzo dużo cukru – nie mam tu koniecznie na myśli tego białego cukru z cukiernicy, czyli sacharozy. Cukier często jest dziś ukryty w napojach, słodyczach, pieczywie. Właściwie znajduje się wszędzie; nawet w wędlinach.

Spożywamy też za dużo żywności wysokoprzetworzonej, o dużej gęstości energetycznej, co oznacza, że w niewielkiej objętości zawiera ona bardzo dużo kalorii. Nasze wybory często są powiązane ze stylem życia: nie mamy czasu, by przygotować posiłki, dlatego chętnie wybieramy te przetworzone. Co ciekawe, wpływają one na powstawanie choroby otyłośsciowej nie tylko w związku z wysoką kalorycznością, ale także poprzez niekorzystną modulację metabolizmu. W niewystarczającej ilości jemy produkty o niskiej gęstości energetycznej, np. warzywa. Codziennie powinniśmy spożywać ok. pół kilograma warzyw i owoców, z przewagą warzyw. Jemy za dużo tłustego, czerwonego mięsa i wędlin. Spożywamy za to za mało ryb morskich, które są źródłem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych z grupy omega-3. Odpowiednia podaż tych kwasów w pewien sposób pomaga wygasić stan zapalny wiążący się z chorobą otyłościową. Myślę, że to są nasze „narodowe błędy żywieniowe”.

Często nie mamy w ciągu dnia czasu na jedzenie. Czy regularność posiłków ma znaczenie w leczeniu choroby otyłościowej?

Oczywiście. Często z racji na zabiegany model życia, omijamy posiłki, a po takiej długiej przerwie w jedzeniu jesteśmy skłoni zjeść więcej. W związku z tym następny posiłek bardzo często jest nadmiarowy. Ograniczanie liczby posiłków może też spowalniać podstawową przemianę materii. Pamiętajmy, że pomijając posiłek, trudniej będzie zapanować nad apetytem i głodem. Możemy jeść szybciej, a czasem kompulsywnie i łapczywie. To też przekłada się na nadmierną podaż kalorii.

Osoby chorujące na otyłość często stosują różne diety, by schudnąć, często też popełniają błędy, nawet w dobrej wierze, chcąc zredukować masę ciała: czy w takim razie taka osoba powinna być po opieką profesjonalnego dietetyka, który podpowie, co jeść?

Zdecydowanie tak. Osobą chorującą na otyłość powinien zajmować się cały zespół terapeutyczny. Wiele towarzystw naukowych, w tym Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości, stara się propagować takie podejście do choroby otyłościowej, by powstawały zespoły zajmujące się pacjentem. Wytyczne pokazują, że pacjentem chorującym na otyłość powinien zajmować się lekarz – jako kierownik zespołu, który będzie diagnozował chorobę otyłościową i szereg różnych powikłań – a poza tym dietetyk, fizjoterapeuta, psycholog, a czasem też psychiatra. Taki zespół powinien ściśle współpracować ze sobą i pacjentem.

Praca pacjenta z dietetykiem jest niezbędna i nie chodzi tu tylko o kwestię liczenia kalorii – to pacjent może zrobić sam, przy pomocy licznych aplikacji. Nasza praca nie ogranicza się do układania jadłospisów. Konieczne jest całościowe podejście.

Jako dietetycy zajmujący się leczeniem choroby otyłościowej proponujemy, żeby nie skupiać się stricte na konkretnej diecie, ale wspierać zmianę w zakresie zdrowego odżywiania. Model żywienia powinien być zindywidualizowany, akceptowalny i dostępny kulturowo czy finansowo.

Ważne jest też, żeby pacjent miał świadomość, że leczenie choroby jest długotrwałe. Nasze działania polegają na edukacji w zakresie odpowiednich wyborów konsumenckich, spożywania żywności o niskiej gęstości energetycznej, czytania etykiet czy uważnego jedzenia, itd. Wsparcie dietetyka to nie tylko przekazywanie wiedzy. Bardzo ważną kwestią jest motywowanie pacjenta na tej wyboistej drodze. Jako „przewodnicy” współpracujemy z pacjentem aby ona sam korzystnie modyfikował swój stylu życia.

Jakie najczęstsze błędy popełniają osoby chcące zredukować masę ciała?

Oprócz wyżej wymienionych najczęstszych błędów żywieniowych prowadzących do nadkonumpcji, wymieniłabym też brak orientacji w zakresie tego, jak leczenie choroby otyłośsciowej powinno wyglądać. Jakie są cele leczenia? Kiedy możemy uznać leczenie za efektywne?

Pacjenci oczekują bardzo dużych efektów w krótkim czasie. A efektywność leczenia mierzą wyłącznie przez pryzmat spadających szybko kilogramów na wadze. Czasami są niecierpliwi, a postawione cele są nierealistyczne. To chyba domena naszych czasów: chcemy mieć wszystko i to szybko. Tak nie wygląda leczenie otyłości.

Co więcej, takie podejście może zmniejszać motywację długotrwałą, a przy trudnościach w osiąganiu celu budzić poczucie bezradności i braku skuteczności. Warto tu jeszcze wspomnieć o zaniedbywanej przez większą część z nas aktywności fizycznej. Choć jej stosowanie na poziomie umiarkowanym nie jest jeszcze gwarantem spadku masy ciała, to jest to niezwykle ważny element zdrowego stylu życia. Oprócz oczywistego wpływu na bilans energetyczny, zmniejsza ona niezależnie ryzyko wielu chorób w tym sercowo naczyniowych czy nowotworów. Powinniśmy o nią zadbać (szczególnie o siłową) w czasie intensywnej redukcji masy ciała np. przy zastosowaniu farmakoterapii. Aktywność siłowa pozwala na korzystną przebudowę tkanek w organizmie i zwiększenie masy mięśniowej, co tym samym zapobiega spowolnieniu przemiany materii. Mniejsza utrata masy mięśniowej w czasie leczenia wiąże się też z większą szansą na utrzymanie zredukowanej masy ciała.

Wspomniała Pani o celach realistycznych i nierealistycznych, jeśli chodzi o redukację masy ciała. Jakie cele są realistyczne, które można sobie stawiać?

Na ten temat można spojrzeć przez pryzmat efektów klinicznych, jak również zmian behawioralnych. Podstawą jest zawsze, aby cele korespondowały z pacjentem i były zgodne z dzisiejszym stanem wiedzy.

Jeśli chodzi o cele kliniczne, to są one zależne od stanu zdrowia pacjenta, wyjściowej masy ciała, ewentualnych powikłań.

Generalnie chcielibyśmy, aby pacjent redukował masę ciała w tempie ok. 5-15% wyjściowej masy w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy leczenia. Większy ubytek masy ciała (ok. 15%) jest zalecany zwłaszcza tam, gdzie pacjent doświadcza powikłań choroby np. ma cukrzycę typu 2 lub nadciśnienie tętnicze.

Przy redukcji na poziomie 10-15% poprawia się funkcjonowanie gospodarki węglowodanowej, lipidowej, zmniejsza się insulinooporność, obniża się ciśnienie tętnicze, usprawnia się funkcjonowanie gospodarki hormonalnej np. w zespole publicystycznych policystycznych jajników.

Chcielibyśmy, żeby pacjent redukował masę ciała 0,5-1 kg tygodniowo, czyli 2-4 kg miesięcznie: to średni zalecany ubytek masy ciała w czasie procesu redukcji. Proces redukcji masy ciała jest zwykle szybszy na początku, później znacząco się spowalnia.

Mówiłam o celach klinicznych, natomiast leczenie choroby otyłościowej to też osiąganie celów behawioralnych. Chcemy, aby pacjenci korzystnie modyfikowali swoje zachowania. Te zmiany mogą być celem samym w sobie. W tym miejscu trzeba powiedzieć o motywacji pacjenta. Tu szczególnie sprawdza się psychodietetyczna orientacja w pracy z pacjentem.

Właśnie: jak motywować pacjenta, żeby wytrwał w postanowieniach, zmianie stylu życia? To nie jest proste…

Bardzo ważne jest stworzenie przez pacjenta jego własnych celów redukcji masy ciała. Mogą nimi być te kliniczne (niekoniecznie związane z kilogramami) np. zmniejszenie zaburzeń lipidowych czy węglowodanowych, ale także takie cele jak zmniejszenie zadyszki na spacerze, możliwość jazdy na rowerze, granie z dziećmi w piłkę. Cele te muszą mieć odzwierciedlenie w kluczowych dla pacjenta wartościach.

Unikamy wagocentryzmu. Chcielibyśmy, aby pacjent myślał szerzej o zdrowieniu. Dzięki temu jego motywacja będzie większa.

Celem może być również postawienie kolejnego kroku w leczeniu, np. regularne spożywanie posiłków, przygotowywanie posiłków w domu, zmniejszenie spożycia słodyczy czy fast foodów, niejedzenie w nocy, robienie zakupów z listą. Warto, aby te cele były zidentyfikowane, nazwane i możliwe do weryfikacji. Ich osiąganie powinno być regularnie monitorowane. Jeśli pacjent zobaczy, że osiąga choćby część z nich, ma większe poczucie sprawczości i większą motywacją do osiągania kolejnych celów.

Z pani punktu widzenia: dzięki współpracy z dietetykiem można skutecznie zredukować masę ciała?

Oczywiście! Gdyby tak nie było, to od 15 lat nie zajmowałabym się pracą z osobami chorującymi na otyłość. Mamy wiele przykładów sukcesów naszych pacjentów. Kluczowe jest jednak wsparcie całego zespołu terapeutycznego i odpowiednio dobrana terapia żywieniowa, postępowanie behawioralne, a we wskazanych sytuacjach zastosowanie leczenia farmakologicznego czy chirurgicznego. Takie wielokierunkowe podejście zwiększa szansę na długotrwałe powodzenie.